Ya Santa Perawan Maria yang dikandung tanpa dosa, Bunda Tuhan kami Yesus dan Bunda kami, dengan mengandalkan perantaraanmu yang berdaya kuasa dan tak pernah sia-sia, sebagaimana begitu sering terbukti melalui Medali Wasiat, kami anak-anakmu yang terkasih dengan penuh kepercayaan memohon kepadamu untuk memperolehkan bagi kami rahmat dan pertolongan yang kami mohonkan dalam novena ini, asal bermanfaat bagi jiwa-jiwa kami yang fana, dan jiwa-jiwa yang kami doakan.
(sebutkan permohonan)
Engkau tahu, ya Maria, betapa sering jiwa kami menjadi sanctuarium Putramu yang benci akan dosa. Sebab itu, sudi perolehkanlah bagi kami kebencian mendalam akan dosa dan kerinduan akan kesucian hati yang akan mengikatkan kami kepada Tuhan semata sehingga setiap pikiran, perkataan dan perbuatan kami terarah demi kemuliaan-Nya yang terlebih lagi.
Perolehkanlah juga bagi kami semangat doa dan penyangkalan diri agar dengan penitensi kami dapat memulihkan kembali apa yang telah hilang akibat dosa dan pada akhirnya sampai ke tempat tinggal abadi di mana engkau adalah Ratu para malaikat dan manusia.
Amin.